Friends link: Office-Standard-2013-key-sale Office-Standard-2013-key-online Office-Standard-2010-key-cheap Office-Standard-2010-key-sale buy-Office-Standard-2010-key purchase-Office-Standard-2010-key Office-Standard-2010-key-online buy-Office-Standard-2013-key purchase-Office-Standard-2013-key Office-Standard-2013-key-cheap
Innovation.tj
Вазорати рушди иқтисод ва савдои Ҷумҳурии Тоҷикистон
Муассисаи давлатии «Маркази миллии патенту иттилоот»
ИНТЕРНЕТ-ПОРТАЛИ МИЛЛИИ
ИННОВАТСИОНӢ

Ҳамаи иттилоот оид ба инноватсия дар Ҷумҳурии Тоҷикистон дар Интернет-портали Миллии мо - Вся информация об инновациях Республики Таджикистан на нашем Национальном Интернет-портале

 Хабарҳо аз дунёи инноватсия

UNITI муариффӢ шуд: электрокари хурдтарин, ки барои дар шаҳр сайр кардан пешбинӢ шудааст

Он вақте, ки консерни Tesla бо зиёд намудани тавоноии муҳаррикҳо ва вақти кори мустақили батареяҳои аккумулятор  дар электромобилҳо машғул аст, ширкати номаълуми шведӣ UnitiSweden бо роҳи дигар рафтор намуда, электромобили майдаро пешниҳод намуд.

Сар додани  ғундорандаи “ахлоти кайҳонӣ” дар Ҷопон

Ҷопон ба Стансияи байналмилалии кайҳонӣ киштии боркашониро сар дод, ки дар он ҷамъкунандаи “ахлоти кайҳонӣ” ҷойгир шудааст. Ҷамъкунанда бо ёрии ширкате, ки тӯрҳои моҳидориро истеҳсол мекунад, сохта шудааст.  

Тирезаҳои нави “доно” ҷараёни равшаниро танзим намуда, нақши батареяҳои офтобиро мебозанд

Рӯз ба рӯз миқдори дастгоҳҳои “доно” афзуда истодааст. Ҳамагӣ 3 – 4 сол пеш соатҳои “доно” чун як чизи аҷоиб фаҳмида мешуданд, ҳоло бошад дар амал ҳар шахси дуюм онро дорад. 

 

Дар “Рубин”  киштии зериобӣ-тақлидгари бесарнишин коркард шудааст

Муҳандисони БКМ “Рубин”-и петербургӣ тақлидгари универсалии роботонидашударо, ки қобилияти “вонамудшавиро”  ба киштии атомӣ ва ғайриатомии зериобии таъиноташ гуногун дорад, сохтанд. 

Ихтирооти беҳтарини соли 2016 бо тафсири маҷаллаи TIME 

Аз лӯхтаки Барби сар карда, то санҷишгоҳи кайҳонии хитойӣ, аз картошкаи ширин то лего-протезҳо  –  ба шумо аз ҳама чизҳои беҳтарине, ки бо тафсири маҷаллаи TIME дар соли рафтаистода ихтироъ шудааст, пешниҳод менамоем.

 

20 инноватсияи бузургтарини соли 2016

Ҳар сол нашриёти PopularScience инноватсияҳои беҳтаринро дар соҳаи илм ва техника интихоб менамояд. Ин кашфиётҳо пешакӣ ояндаи моро муайян мекунанд, баъзе аз онҳо метавонад хубтарин тӯҳфаи солинавӣ шавад. 

 

10 тасвири беҳтарини илмии соли 2016   

Дар соли 2016 бисёр кашфиёти наҷиби илмӣ рӯй додааст ва баъзе аз воқеаҳо ва тасвирҳои илмӣ хеле аҷоибанд. Ана баъзе аз беҳтаринҳо.

Навовариҳои асоситарини илмии соли 2016 номбар шуданд

Маҷаллаи  Science рӯйхати асоситарин, ба мулоҳизаи  ҳайати таҳририя, кашфиётҳои илмии соли  2016-ро номбар кард.

 

 

 

1  2  3  4  5   7 8

 Мақолаҳои олимони мо дар соҳаи инноватсия 

 

 

Садриев О. Н. 

Ходими калони илмии <<Маркази ҷумҳуриявии илмии ҷарроҳии дилу рагҳо>>

 

Аввалин таҷрибаи стенткунонии танаи батнӣ дар Тоҷикистон 

 

Салимов А.Ф.

 Ректори  ДAT ба номи  Шириншоҳ Шоҳтемур, профессор 

 

 

Нақши илми кишоварзӣ дар таҳкими инноватсия

 

Одиназода Хайдар Одина

Ректори ДТТ ба номи академик М.С. Осимӣ, доктори илмҳои техники,профессор, узви вобастаи АИҶТ

 

 

Насли нави хулаҳои руҳу-алюминий ҳамчун пушишҳхои муҳофизатии маснуоти пулодӣ 

  

Гулзода Маҳмадшоҳ Қурбоналӣ

Ректори ДДТТ ба номи Абӯалӣ ибни Сино, доктори илмҳои тиб,профессор

 

 

Пайвандсозии хешутабории ҷигар аз донори зинда дар Ҷумҳурии Тоҷикистон 

  

Маликов Тавакал Саидович

Сардори Раёсати рушди соҳаҳои ичтимоии Вазорати рушди иқтисод ва савдои Ҷумҳурии Тоҷикистон, номзади илмҳои кимиё

 

Вазъи имрузаи соҳаи фаъолияти инноватсионӣ дар ҷумҳурӣ

 

Ғоибов Алиҷон Ҷўраевич

Президенти Академияи илмҳои тиббии Ҷумҳурии Тоҷикистон, доктори илмҳои тиб, профессори кафедраи бемориҳои ҷарроҳии №2 ДДТТ ба номи Абӯалӣ ибни Сино

 

Ташхиси комплексӣ ва усулҳои муосири табобати феохромотситома 

 

Якубова М.М.    

доктори фанҳои биологӣ, профессор, академик, ноиби президенти Академияи илмҳо, директори Маркази инноватсионии биологӣ ва тиббӣ 

 

Таъсири  якҷояи  шароитҳои  экологӣ, генотип ва сеноз  ба рақобатпазирии  a. thaliana дар  популятсияҳои  моделӣ

 

Эшонова Зебуниссо 

номзади илмҳои кишоварзӣ, мудири озмоишгоҳи бехатарии биологии Маркази инноватсионии биологӣ ва тиббии Академияи илмҳои ҶТ

 

Хосилнокӣ ва устувории навъ ва линияҳои гандуми мулоимдона ба касалии занги зард ва хамшавӣ

 

 

Мант ба забони русӣ оварда шудааст.

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ФЕОХРОМОЦИТОМЫ

А.Д. ГАИБОВ, О.Н. САДРИЕВ

Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино , г. Душанбе,

Республика Таджикистан

Цель. Оценить результаты комплексной диагностики и хирургического лечения пациентов с феохромоцитомой.

Материал и методы. Проанализированы результаты оказания помощи 25 пациентам с феохромо- цитомой (ФХЦ) (из них женщин — 15 (60%), мужчин — 10 (40%)). Средний возраст пациентов составил 35,9±4,2 лет. Длительность заболевания в среднем составляла 4,6±1,7 лет. Подтверждение диагноза прово­дилось при УЗИ, КТ и определении уровня метанефринов (МН) и ванилилминдалной кислоты (ВМК). В зависимости от предоперационной подготовки все пациенты были разделены на 2 группы. Первую груп­пу составили 8 пациентов которым а-адреноблокаторы короткого действия (фентоламин) использовались только во время операции. Во вторую группу были включены 17 пациентов, которым а-адреноблокаторы (доксазозин) назначалась в предоперационном периоде.

Результаты. Во всех случаях отмечено достоверное повышение уровня МН и ВМК. При изучении уровня экскреции МН в зависимости от размеров опухоли и длительности заболевания достоверных разли­чий не получено. Чувствительность УЗИ и КТ в диагностике ФХЦ составили 92% и 100%, специфичность 52% и 91,3% соответственно. В первой группе в связи с развитием синдрома «неуправляемой гемодинами­ки» умерли 2 (25%) пациента. Во второй группе летальных исходов не было (р<0,05). Во время операции (n=2) и в раннем послеоперационном периоде (n=3) осложнения отмечались у 5 (21,7%) пациентов. Ле­тальный исход после адреналэктомии был в 1 (4,3%) случае. В отдаленном периоде (в сроках от 1 до 8 лет) хорошие результаты достигнуты у 21 (91,3%) оперированного пациента, удовлетворительные — у 1 (4,3%).

Заключение. Использование миниинвазивных технологий при лечении феохромоцитомы позволя­ет уменьшить частоту послеоперационных осложнений и продолжительность госпитализации пациентов. Предоперационная подготовка во всех случаях должна проводится с использованием а-адреноблокаторов. С целью профилактики и лечения надпочечниковой недостаточности необходима диспансеризация паци­ентов и правильное проведение заместительной гормональной терапии.

Ключевые слова: феохромоцитома, диагностика, оперативное лечение, послеоперационные осложнения, метанефрины, -адреноблокаторы, адреналэктомия

Objectives. To evaluate the results of complex diagnostics and surgical treatment of patients with pheochromocytoma.

Methods. Treatment results of 25 patients with pheochromocytoma (PCC) have been analyzed (15 (60%) females and 10 (40%) males). The average age of patients was 35,9±4,2 years. Disease duration on the average was 4,6±1,7 years. Diagnosis was confirmed by ultrasonography (US), computerized tomography (CT) and determination of metanephrines (MN) and vanillylmandelic acid (VMA) levels. Depending on the preoperative tactics all patients were divided into 2 groups. A-blockers of short-acting (phentolamine) were used to the patients of the first group (n=8) only during the operation. A-blockers (doxazosin) were administered to the patiens of the second group (n=17) in the preoperative period.

Results. In all cases a reliable increase of MN and VMA levels was registered. No difference was found in studying MN excretion level depending on the tumor size and disease duration. Sensitivity of US and CT in PCC diagnostics made up 92% and 100%, and specificity 52% and 91, 3%, respectively. In the 1stgroup 2 (25%) patients died due to the development of "uncontrolled hemodynamics" syndrome. There was no lethal outcome in the 2nd group (р<0,05). Complications were observed in 5 (21,7%) patients during the operation (n=2) and in the early postoperative period (n=3). There was 1 (4,3%) lethal outcome after adrenalectomy. In the long-term period (1-8 yrs) good results were obtained in 21 (91,3%) operated patients and satisfactory — in 1 (4,3%).

Conclusion. The use of minimally invasive techniques in the treatment of pheochromocytoma can reduce the incidence of postoperative complications and duration of hospitalization. In all cases preoperative preparation should be carried out with the use of а-blockers. The patients are required clinical medical examination and proper conduction of hormone replacement therapy to prevent and treat adrenal insufficiency.

Keywords: pheochromocytoma, diagnostics, operative treatment, postoperative complications, metanephrines, -adrenoblockers, adrenalectomy

Novosti Khirurgii. 2015 Sep-Oct; Vol 23 (5): 506-514

Complex Diagnostics and Current Principles of Pheochromocytoma Treatment

О.N Sadriev, AD. Gaibov

  

Введение

Проблема своевременной диагностики и адекватного лечения пациентов с феохромо- цитомой (ФХЦ) продолжает оставаться одним из нерешенных вопросов современной хирур­гии. Частота распространенности ФХЦ по не­которым данным составляет 1-4 человека на 200 тысяч населения [1, 2]. Согласно данным сводной статистики L. Fernandez-Cruz et al. [3], частота ФХЦ, как причина артериальной ги­пертензии (АГ) среди 40 000 умерших пациен­тов от гипертонии, составляла 0,13%, а среди 54 проведенных аутопсий в период 1928-1977 гг. в клинике Мейо по поводу ФХЦ у 76% не отмечались специфические клинические при­знаки заболевания.

Десятилетняя выживаемость пациентов с ФХЦ после адреналэктомии составляет 84%, но в течение ближайших 5 лет у 11,2% паци­ентов возникает рецидив ФХЦ [4, 5].

Несвоевременная диагностика, примене­ние различных гипотензивных средств, отказ пациентов от обследования и лечения, приво­дят к ухудшению течения ФХЦ, а частое раз­витие катехоламинового криза в 34% случаев заканчивается угрожающими жизни состояни­ями, а в 3,6% случаев приводит к смерти [2, 5].

Несмотря на достижения современной ме­дицины в силу различных причин врачи часто не уделяют достаточного внимания глубокому исследованию состояния надпочечников у па­циентов со злокачественным течением артери­альной гипертензии. По некоторым данным, диагноз до 70% случаев устанавливается с опозданием, после многих лет жизни с некон­тролируемой АГ или посмертно [2].

ФХЦ и вызванные ею осложнения явля­ются одной из причин инвалидизации и не­редко смерти пациентов в трудоспособном возрасте [3], в связи, с чем своевременная диагностика и адекватное ее лечение остается актуальной проблемой современной клиниче­ской медицины.

Цель. Оценить результаты комплексной диагностики и хирургического лечения паци­ентов с феохромоцитомой.

Материал и методы

Работа основана на результатах комплекс­ной диагностики, лечения и диспансериза­ции 25 пациентов с ФХЦ, находившихся на лечении в Республиканском научном цен­тре сердечно-сосудистой хирургии, в период с 1994 по 2014 гг. Из них женщин было 15 (60%), мужчин — 10 (40%). Возраст пациентов варьировал от 15 до 52 лет (средний возраст — 35,9±4,2 лет (M±m)). У 13 (52%) пациентов была правосторонняя локализация опухоли, у 9 (36%) пациентов — левосторонняя, двусто­роннее поражение надпочечников отмечено у 3 (12%) человек. Длительность АГ варьировала от 6 месяцев до 10 лет, в среднем составляла 4,6±1,7 лет (M±m).

У 19 пациентов были определены уровень экскреции метанефринов (МН) в суточной моче методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием лабораторных реа­гентов MetCombi ELISA EIA-4083 (Германия). В 6 случаев определяли уровень ванилилмин- дальной кислоты (ВМК) в трехчасовой порции мочи собранной после гипертонического кри­за методом твердофазного иммуноферментно- го анализа с использованием набор реагентов для определения ВМК в открытых колонках фирмы Bio-Rad (США).

Топическая диагностика ФХЦ осущест­влялась при помощи ультразвукового исследо­вания (УЗИ), компьютерной (КТ) и мульти- спиральной (МСКТ) томографии с внутривен­ным контрастированием.

УЗИ надпочечников проводилось на ап­паратах “Aloka — SSD — 4000” (Япония, 2008

г.) и диагностической ультразвуковой системы DC-3 “Mindray” (Китай, 2012 г.), снабженной конвексными датчиками частотой 3,5 — 7,0 МГц.

КТ и МСКТ проводилась 23 пациентам при помощи томографов Somatom Emotion фирмы «Siemens» (Германия, 2011 г.), шири­ной шага сканирования 3-5 мм. Оценивались следующие топографо-анатомические харак­теристики опухоли: локализация, размеры, форма, внутренняя структура, контуры и на­тивная плотность без контрастирования и в трех фазах контрастирования, а также время вымывания контраста более чем на 60%. Для внутривенного контрастирования использо­вали «Омнипак 350» или «Визипак», скорость введения 3,5 мл/с.

До появления и внедрения пероральных гипотензивных препаратов нового поколения из группы а-адреноблокаторов (доксазозин) в Республике Таджикистан (до 2008 г.) нами при предоперационной подготовке у 8 паци­ентов использовались различные гипотензив­ные препараты — p-арденоблокаторы, ингиби­торы АПФ, блокаторы кальциевых канальцев, а парентеральные а-адреноблокаторы корот­кого действия (фентоламин) использовались только во время операции (первая группа). В связи с развитием синдрома «неуправляемой гемодинамики», закончившейся летальным исходом в предоперационном подготовке в двух случаях в этой группе, нами в клиниче­скую практику РНЦССХ было внедрено при­менение пероральных а-адреноблокаторов (с 2008 г.) при предоперационной подготовке при ФХЦ. Она проведена 17 пациентам (вто­рая группа). Доксазозин назначалась в дозе

4-            16 мг два раза в сутки перорально, с по­степенным повышением дозы. Первые 3-5 дней пациентам для профилактики развития ортостатической гипотонии рекомендовалась строгий постельный режим. С целью коррек­ции скрытой или явной гиповолемии на фоне применения доксазозина пациентам проводи­лась внутривенное инфузия кристаллоидных и коллоидных препаратов. Для коррекции гиповолемии при наличии сопутствующего нарушения толерантности глюкозы, особенно при биллатеральном поражении надпочечни­ков использовались раствор Рингера и физио­логический раствор.

Выбор оптимального хирургического до­ступа для адреналэктомии обосновывалась пу­тем определения размеров ФХЦ и глубины их расположения из разных хирургических досту­пов при помощи УЗИ, КТ и МСКТ.

23 пациента были оперированы в плано­вом порядке из торако-френико-люмботомно- го (ТФЛ) и минилюмботомного (МЛТ) досту­пов и лапароскопической технологии.

Критериями для адреналэктомии из МЛТ доступа и видеоэндоскопических технологий явились: отсутствие признаков злокачествен­ного роста, размер опухоли не более 6 см, глу­бина расположения не более 10 см и отсут­ствия ожирения. Во всех случаях производили расширенную адреналэктомию, не оставляя даже не измененную часть органа. Препарата­ми выбора для проведения анестезии явились тиопентал натрия, фентанил, диприван.

После выписки из стационара все пациен­ты находились в диспансерном наблюдении в сроках от 7 месяцев до 8 лет, в течение кото­рого проводилась осмотр пациентов, проведе­ние УЗИ области удаленной опухоли, органов брюшной полости, забрюшинного простран­ства и малого таза, а также определения уров­ня экскреции МН в суточной моче.

Все данные, полученные в результате ис­следования, подвергались статистической обработке. При нормальном распределении количественных показателей расчитывали среднее значение (M) и стандартную ошибку (m); при распределении отличном от нормаль­ного медиану (Ме) и верхний (LQ) и ниж­ний (UQ) квартили. Достоверность различий между группами определяли с использованием критериев Вилкоксона, Манна-Уитни, Кра- скела-Уоллиса. Различия между показателями считали статистически значимыми при p<0,05. Кумулятивная выживаемость пациентов обеих групп определяли методом Каплан-Майера, с построением графического изображения.

Результаты

Несмотря на типичные клинические про­явления ФХЦ только у 4 (16%) пациентов диагноз был поставлен до 1 года от момента проявления первых клинических признаков заболевания. В 12 (48%) случаях диагноз был поставлен от 2 до 5 лет, и в 9 (36%) случаях в силу различных причин (ошибки в диагно­стике врачей первичного звена, поздние об­ращения пациентов, длительное применение различных гипотензивных препаратов) от­мечалась поздняя диагностика заболевания. Диагностическая ошибка в распознавания ФХЦ на уровне первичного звена диагности­ки после 5 лет от начала заболевания соста­вила 36%.

Клинические проявления ФХЦ характе­ризовались большой вариабельностью и не­постоянными симптомами. Основным сим­птомом многообразной клинической карти­ны ФХЦ являлся повышение артериального давления (АД). Кризовое течение АГ на фоне нормального АД отмечалась у 10 (40%) паци­ентов, а на фоне исходно повышенного у 11 (44%), и смешанное течение заболевание у 4 (16%) пациентов.

На фоне повышенного АД катехоламино- вый криз проявлялся головной болью, голо­вокружением, болями в области сердца, выра­женной потливостью, общей слабостью, тош­нотой, рвотой, похолоданием конечностей, и нередко болями в животе и чувством страха смерти.

Длительность приступа катехоламинового криза варьировалась от 10 минут до 2 часов. В ряде случаев артериальное давление имело тен­денцию к самостоятельному понижению, без приема гипотензивных препаратов. У пациен­тов с исходным повышением уровня АД ка- техоламиновые кризы сопровождались менее выраженной клинической картиной. Необхо­димо отметить, что до поступления в клинику большинство пациентов регулярно применяли гипотензивные и мочегонные средства.

Среди различных неинвазивных методов диагностики ФХЦ определение содержание МН в суточной моче и ванилильминдальной кислоты (ВМК) в трехчасовой порции мочи после криза занимали одно из ведущих мест, результаты которых приведены в таблице 1. 

Показатели концентрации МН и ВМК в моче (Me [25%; 75%])

Таблица 1

Гормоны

N

До операции

После операции

р

Метанефрин (мкг/сут.)

19

1025 [937,5; 1525,8]

34 [27,5; 47]

<0,001

Норметанефрин (мкг/сут.)

19

1004 [855; 1420]

32 [30; 42]

<0,001

Ванилил-миндальная кислота (мкмоль/сут.)

6

295 [233,75; 580]

23 [20; 28,75]

<0,001

Примечание: p — статистическая значимость различия показателей до и после операции проведено по критерию Вилкоксона 

Как видно из таблицы 1 до операции во всех случаях отмечалась повышение уровня МН и ВМК в несколько раз по сравнению с нормой. После проведения адреналэктомии при изучении уровня МН отмечалось досто­верное их снижение по сравнению с данными до операции (p<0,001).

При изучении уровня синтезируемых МН в зависимости от размера опухоли и длитель­ности заболевания нами достоверного (р>0,05) их повышения не выявлены (таблица 2).

Также было выявлено, что не отмечается достоверная зависимость различных типов тече­ния АГ от уровня синтезируемых МН (p>0,05).

Таким образом, при ФХЦ высокий уро­вень МН и ВМК являются важным диагно­стическим признаком. В то же время при уве­личении длительности заболевания и размеров ФХЦ не отмечено достоверного повышения секреции МН. Уровень секреции МН досто­верно не влияет на типы течения АГ.

Топическая диагностика ФХЦ осущест­влялась при помощи УЗИ, КТ и МСКТ.

ФХЦ на УЗИ проявились как образова­ние, исходящее из надпочечников, округлой или овальной формы, с четкими или нечет­кими ровными контурами, гомогенной или гетерогенной структурой, с повышенной эхо- генностью, иногда с анэхогенными участками, соответствующими зонам деструкции. Ткань надпочечника не определялась. Размеры выяв­ленных опухолей хромаффинной ткани в на­ших наблюдениях составили от 29 до 113 мм, в среднем составляя 78,5±5,3 мм (рис. 1, 2).

При малых размерах ФХЦ (менее 1,5 см), ожирении и метеоризме УЗИ было малоин­формативным в 3 случаях. Чувствительность УЗИ при выявлении ФХЦ составило 92%, а специфичность 52%.

На КТ и МСКТ (n=23) ФХЦ имели оваль­ную, округлую или неправильную веретеноо­бразную форму, гомогенной или гетероген­ной структурой, плотностными показателями от +28 до +36 ед. Hu (средняя плотность без контрастирования +24,2+2,3 ед. H). Размеры выявленных ФХЦ варьировались от 21 мм до 108 мм и в среднем составили 75,6+6,3мм (рис. 3, 4).

При исследовании КТ-плотности на раз­ных фазах выведения контрастного вещества, ФХЦ имели тенденцию к задержке контраст­ного вещества (средняя плотность при кон­трастировании +41,5+6,1 ед. H.), при этом медленно снижались показатели плотности в течения от 14 до 19 минут (в среднем 14,7+0,5 мин), которые свидетельствовали о доброка­чественном характере ФХЦ. Измерение этого показателя позволяла дифференцировать ФХЦ от других форм гормонально-активных опухо­лей надпочечников, адренокортикальном раке и метастатической карциномы.

Показатели уровня МН в суточной моче в зависимости от размеров феохромоцитомы, длительности заболевания и типов течения АГ (Me [25%; 75%])

 

 

Метанефрин

Норметанефрин

Размеры

до 3 см (n=3)

965 [927,5; 1228]

980 [925; 1310]

опухоли

4-6 см (n=9)

1024,5 [890; 1423,75]

992 [836,25; 1422,5]

 

>7 см (n=7)

1840 [1390; 3609,5]

1680 [1317,5; 3155]

 

Р

>0,05

>0,05

Длительность

1-3 года (n=4)

870 [818,75; 1048]

862,5 [836,25; 974,25]

заболевания

3-5 лет (n=7)

1477,9 [1085; 1685]

1215 [905; 1722,5]

 

более 5 лет (n=8)

1025 [970,5; 1861,5]

1010 [980; 1430]

 

Р

>0,05

>0,05

Типы

Кризовое течение (n=8)

1024,5 [969,125; 2089,75]

995 [923; 1422,5]

течения АГ

Постоянное течение (n=7)

970 [890; 1329]

885 [840; 1160]

 

Смешанное течение (n=4)

1840 [1685; 2150]

1680 [1550; 2060]

 

Р

>0,05

>0,05

 

 

Рис. 1. УЗ картина большой феохромоцитомы правого надпочечника с повышенной эхогенностью

 

Рис. 2. УЗ картина большой феохромоцитомы левого надпочечника в центре, которой имеется

 

В двух случаях на КТ находили признаки злокачественности ФХЦ, которые в последу­ющем при 

Рис. 3. МСКТ, венозная фаза. Визуализируется фе- охромоцитома правого надпочечника, накапливаю­щее контраст

Рис. 4. КТ. Двухсторонняя феохромоцитома надпо­чечников со сдавлением почки и окружающих обра­зований

 

гистологическом исследовании не подтвердились. Чувствительность КТ в отно­шении диагностики ФХЦ составляла 100%, специфичность 91,3%.

Правильная и адекватная предоперацион­ная подготовка пациентов с ФХЦ являлось од­ним из основных компонентов комплексного лечения больных, от которого во многом за­висели исходы операции.

При поступлении у пациентов обеих групп отмечалась приблизительно одинаковые циф­ры АД (таблица 3). После проведения предо­перационной подготовки с доксазозином от­мечалась достоверное снижение АД до опера­ции по сравнению пациентов первой группы (р<0,05).

Рис. 5. Кумулятивная выживаемость пациентов с при­менением доксазозина и без нее (по Kaplan-Meier)

 

 

Длительность предоперационной подго­товки у пациентов первой группы составила 11,2±0,9 суток, у пациентов второй группы 13,1+2,5 сут.

Вместе с тем при проведении оперативно­го вмешательства стабильное течение АГ от­мечалась у пациентов второй группы, которым в предоперационном периоде в качестве ос­новного препарата был применен доксазозин (р<0,05).

В связи с развитием синдрома «неуправ­ляемой гемодинамики» и связанным с ним острым нарушением мозгового кровообраще­ния в двух случаях в первой группе до опера­ции развился летальный исход (рис. 5).

Летальные исходы у них на наш взгляд был следствием ошибок при проведении пре­доперационной подготовки. Среди пациентов, которым применяли доксазозин, смертных случаев не наблюдались.

Для достижения p-блокирующего эф­фекта при наличии тахикардии и аритмии, применялись кардиоселективные средства (атенолол, метопролол) после достижения а-блокирующего эффекта доксазозина через

4-       7 дней.

С целью облегчения течения и терапии мерцательной аритмии 3 пациентам дополни­тельно назначалась дигоксин и калий-магние- вый смесь (Калия хлорид 4%-30,0 + магнезия сульфат 2,4%-10,0 + NaCl 0,9%-500,0).

Наши исследования показали, что с це­лью профилактики синдрома «неуправляемой гемодинамикой» и связанные с ним жизнеу­грожающие состояния всем пациентам следу­ет провести предоперационную подготовку с применением а-адреноблокатора — доксазози­на не зависимо от уровня АД и других пока­зателей.

Результаты определения размеров феохромоцитом и глубины их расположения пред­ставлены в таблице 4.

 

Таблица 4

Показатели размеров ФХЦ и глубины их расположения из разных хирургических доступов (Me [25%; 75%])

 

Размеры опухоли (мм)

 

Р

УЗИ

КТ

Интраоперационно

>0,05

70 [55,0; 89,0]

69 [54,0; 89,0]

69 [54,0; 89,0]

 

 

Глубина расположения опухоли (см)

 

Р

ТФЛ

ПТА

МЛТ

<0,001

6,5 [4,5; 7,625]

14 [11,0; 15,0]

5 [3,625; 6,625]

 

Примечание: р — статистическая значимость различия показателей при множественном сравнении (ANOVA по Краскелу- Уоллису). 

Как видно из представленной таблицы 4 при определении размеров опухоли на осно­вании данных УЗИ, КТ и интраоперационно достоверных различий не получены (p>0,05).

Вместе с тем, глубина расположения опу­холи из разных хирургических доступов имела достоверную разницу (р<0,001), при этом наи­меньшая глубина отмечалась из МЛТ, а наи­большая из переднего трансабдоминального (ПТА).

Таким образом, в результате определения вышеперечисленных данных и правильной их интерпретации адреналэктомия из ТФЛ про­водилась 14 (60,9%) пациентам, из МЛТ досту­па 6 (26,1%) и с использованием лапароскопи­ческих технологий 3 (13%) пациентам.

Хирургическая тактика при двухсторонней ФХЦ зависела от общего состояния пациентов и размеров опухоли. На первом этапе удалялись большие по размеру опухоли, в связи с повы­шенным риском малигнизации. Второй этап адреналэктомии проводилась только одной па­циентки спустя 3 месяцев с другой стороны, с последующей пожизненной заместительной гормональной терапии флудокортизон.

Во время операции и в раннем послеопе­рационном периоде осложнение возникли у 5 (21,7%) пациентов. Одним из грозных ин- траоперационных осложнений при адреналэк- томии в одном случае являлось повреждение нижней полой вены, при удалении плотно спаянной с нижней полой веной ФХЦ. В дру­гом случае при удалении ФХЦ правого над­почечника, почка вследствие сдавления опу­холью была значительно смещена вниз, и ее сосудистая ножка перегибалась и в результа­те оказалась позади нижнего полюса ФХЦ. Вследствие этого почечная артерия была при­нята за надпочечниковую, и была пересечена. Данная техническая ошибка обнаружена на этапе осуществления контрольного гемостаза. Магистральный почечный кровоток был вос­становлен путем формирования анастомоза почечной артерии по типу «конец в конец».

Реактивный плеврит после использования ТФЛ развился у 1 (4,3%) пациента, который был разрешен консервативной терапией. Се- рома и гематома послеоперационной раны от­мечены у 2 (8,7%) пациентов.

В послеоперационном периоде замести­тельная гормональная терапия с применением глюкокортикоидов проводилась двум пациен­там. Ближайшие и отдаленные результаты по­сле выполненных операций в сроках от 1 ме­сяца до 8 лет изучены у всех пациентов.

В ближайшем послеоперационном пери­оде нормализация АД отмечена у 21 (91,3%) из 23 оперированных пациентов. У 1 (4,3%) пациента с двухсторонней ФХЦ отмечалась существенное снижения АД до пределов выс­шей границы нормы (130/90 мм рт. ст.). На 4 месяце после первого этапа операции умерла 1 (4,3%) пациентка с двухсторонним поражени­ем надпочечников, от острой сердечно-сосу­дистой недостаточности, возникшего на почве очередного гипертонического криза.

Гистологическая оценка удаленных ФХЦ производилась согласно шкале отсчета гисто­логических признаков предполагающих ма- лигнизацию опухоли (PASS), предложенной L.D. Thompson [6]. В 21 случаях согласно шка­лы PASS ФХЦ соответствовали 4-6 баллам. Только у двух пациентов была диагностирова­на злокачественная ФХЦ (12 и 15 баллов), в одном случае с метастазами в холедох и па- рахоледохиальные лимфатические узлы. При повторном гистологическом исследовании ма­кропрепаратов в РОНЦ им. Блохина злокаче­ственный характер ФХЦ был исключен.

В 8 (34,8%) случаях ФХЦ имели альвео­лярный вариант строения, в 5 (21,7%) случаев трабекулярный и в 10 (43,5%) случаев диском- плексированный тип строения.

Отдаленные результаты в сроки от 1 до 8 лет расценены как «хорошие» у 21 (91,3%) пациента и «удовлетворительные» только у 1 (4,3%) прооперированного. Из 22 обследован­ных пациентов по клиническим, лаборатор­ным и инструментальным методам топической диагностики, удовлетворительные результаты и рецидива заболевания в отдаленном периоде не отмечалась.

Обсуждение

Лечение пациентов с ФХЦ продолжает оставаться одной из наиболее сложных про­блем, что, прежде всего, обусловлено относи­тельно их редкой встречаемостью, сложностя­ми диагностики, особенностями предопераци­онной подготовки, хирургического лечения и ведении оперированных после операции.

Из-за неспецифичности клинических проявлений ФХЦ, в большинстве случаев отмечается запоздалая диагностика. Так, по данным Л.А. Бокерии и Р.А. Абдулгасанова, в связи с неспецифичностью клинических признаков и сложностями в диагностике в Российской Федерации и странах СНГ часто­та выявляемости ФХЦ значительно ниже, по сравнению с США [1].

В наших наблюдениях, несмотря на на­личие явных клинических признаков ФХЦ, частота ее поздней диагностики (более 5 лет) составила 36%, что было обусловлено недо­статочной осведомленностью врачей и низким уровнем их знаний о причинах артериальной гипертензии. Вместе с тем, часть этих пациен­тов (n=5) после неэффективности курсов кон­сервативной терапии обращались на лечение к народным целителям и знахарям или же само­стоятельно применяли различные гипотензив­ные препараты (n=2).

Необходимо отметить, что ни в одной из опубликованных научных работ, касающихся разных аспектов диагностики и лечения ФХЦ, нами не найдены случаи, где бы указывалось об обращении пациентов для лечения к народ­ным знахарям и целителям. По-видимому, это было обусловлено особенностями менталитета пациентов.

«Золотым стандартом» в диагностике ФХЦ считается исследования МН в венозной крови и в суточной моче, при этом считают, что от­рицательный результат достаточен, чтобы ис­ключить ФХЦ [2, 7].

По нашему мнению для массового обсле­дования и скрининга пациентов с целью вы­явления ФХЦ необходимо все чаще использо­вать УЗИ.

Основными методами топической диа­гностики ФХЦ являются КТ и МРТ, которые имеют более высокую чувствительность (до 97,7%), с более детальным изучением топогра- фо-анатомические характеристики опухоли [1, 2, 8]. В наших же исследованиях чувствитель­ность и специфичность КТ в распознавании ФХЦ составила 100% и 91,3% соответственно.

Другим немаловажным актуальным вопро­сом является адекватное проведение гипотен­зивной терапии и предоперационной подготов­ки, при которых часто допускаются тактические ошибки. Так по мнению Г.А. Мельниченко с соавт. [9] эти ошибки обусловлены применени­ем p-адреноблокаторов (без предварительной а-адреноблокады), которые вызывая парадок­сальное повышение АД оказывают отрицатель­ное инотропное действие на сердечную мышцу, усугубляя тем самым течение АГ.

В наших же исследованиях в результате неправильной предоперационной подготовки пациентов первой группы вследствие развития синдрома «неуправляемой гемодинамики» в двух случаях развился летальный исход. Вме­сте с тем пациентам, которым в предопераци­онном периоде применялся доксазозин не од­ного случая летального исхода не была.

Консервативное лечение АГ при гормональ­но-активных ФХЦ, как правило дает временный эффект и часто сопровождается тяжелыми ги­пертоническими кризами. Вместе с тем наличие ФХЦ с учетом прогрессирующего ее роста и воз­можной малигнизации является прямым пока­занием к хирургическому лечению.

В последние годы для ареналэктомии все чаще используют эндовидеотехнологию и ми- ни-инвазивные доступы [10, 11].

При использовании миниинвазивных до­ступов и технологий отмечаются небольшое число интра- и послеоперационных осложне­ний, незначительный болевой синдром, сокра­щение срока пребывания пациентов в стацио­наре, быстрое восстановление трудоспособно­сти и хороший косметический эффект [10, 11].

Однако, учитывая особенности топогра­фического кровоснабжения надпочечников при больших образованиях, ряд исследовате­лей рекомендуют адреналэктомию выполнить с использованием больших хирургических до­ступов [12].

Как показывают результаты нашей рабо­ты, выбор хирургического доступа при адре- налэктомии должен обосновываться путем определение размеров опухоли и глубины их расположения. Использование минилюмбо- томного доступа лапароскопической адрена- лэктомии способствовали уменьшению часто­ты послеоперационных осложнений и сроков госпитализации пациентов в стационар.

Другим актуальным вопросом на сегод­няшний день остается профилактика разви­тия острой и хронической надпочечниковой недостаточности особенно после билатераль­ной адреналэктомии. Причинами развития острой надпочечниковой недостаточности по­сле адреналэктомии являются атрофия кон­тралатерального надпочечника, резкое от­ключение гормонально-активных образований от центрального кровотока. При длительно существующих гормонально-активных ново­образований и избытка продукции гормонов могут развыться гипо- атрофические измене­ние контрлатерального надпочечника. Вме­сте с тем организм привыкшей повышенному количеству гормонов при резком отключении опухоли от центрального кровотока отреагиру­ет мгновенного.

Так по данным И.И. Дедова с соавт. [13] среди 562 оперированных пациентов острая надпочечниковая недостаточность развилась у 1,96% человек. В наших же исследованиях частота развития острой надпочечниковой не­достаточности составила 8,7%, что согласуется с данными литературы.

Профилактика развития хронической над­почечниковой недостаточность должна вклю­чать своевременного приема гормональных лекарственных препаратов, что не всегда со­блюдаются всеми пациентами [13].

В нашем исследовании на данный момент только одна пациентка после двухсторонней тотальной адреналэктомии получает замести­тельную гормональную терапию препаратом флудокортизон.

После своевременного хирургического лечения ФХЦ нормализация АД наступает до 90% случаев [2, 3], однако вследствие развития истинных или ложных рецидивов отмечается сохранение высоких цифр АД.

По некоторым данным истинная частота рецидива ФХЦ отмечается у 6,15%, причина­ми, которых являются мультицентрический характер опухоли, распространении опухоли на окружающие органы и ткани при наличии сосудистых эмболов в крупных сосудов, и уда­ление опухоли без адреналэктомии [5].

Вместе с тем в нашем исследовании в те­чении от 7 месяцев до 8 лет не одного случая рецидива опухоли не зарегистрирована.

Таким образом, на сегодняшний день про­блема комплексной диагностики и лечения пациентов ФХЦ, продолжает оставаться од­ним из ключевых современной хирургии.

 

 

Заключение

Использование миниинвазивных техноло­гий при лечении феохромоцитомы позволяет

уменьшить частоту послеоперационных ос­ложнений и продолжительность госпитализа­ции пациентов. Предоперационная подготовка пациентов во всех случаях должна проводится с использованием а-адреноблокаторов (док- сазозин). С целью профилактики и лечения надпочечниковой недостаточности необходи­ма диспансеризация пациентов и правильное проведение заместительной гормональной те­рапии.

ЛИТЕРАТУРА

  1.  Бокерия Л. А. Феохромоцитомы: современные методы диагностики и хирургического лечения / Л.

А. Бокерия, Р. А. Абдулгасанов // Анналы хирур­гии. - 2011. - № 2. - С. 5-10.

  1.  Феохромоцитома / Д. Г. Бельцевич [и др.] // Сonsilium medicum. - 2007. - Т. 9, № 9. - С. 88-94.
  2.  Pheochromocytoma / L. Fer^ndez-Cruz [et al.] // Scand J Surg. - 2004. - Vol. 93, N 4. - P. 302-309.
  3.  Ilias L. A clinical overview of pheochromocytomas/ paragangliomas and carcinoid tumors / L. Ilias, K. Pa- cak // Nucl Med Biol. - 2008 Aug. - Vol. 35. - Suppl.
  4. - P. S27-34. doi: 10.1016/j.nucmedbio.2008.04.007.
  5.  Бельцевич Д. Г. Причины рецидивов у больных с опухолями хромаффинной ткани / Д. Г. Бельцевич,

Н. С. Кузнецов // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пи­рогова. - 2002. - № 8. - С. 19-23.

  1.  Thompson L. D. Pheochromocytoma of the adre­nal gland scaled score (PASS) to separate benign from malignant neoplasms: A clinicopathologic and Immu- nophenotypic study of 100 cases / L. D. Thompson // Am J Surg Pathol. - 2002 May. - Vol. 26, N 5. - P. 551-66.
  2.  Трошина Е. А. Лабораторная диагностика феох-

Сведения

Садриев О.Н., ведущий научный сотрудник Респу­бликанского научного центра сердечно-сосудистой хирургии.

Гаибов А.Д., член-корр. Академии медицинских наук при Министерстве здравоохранения и соци­альной защиты населения Республики Таджикистан,

ромоцитомы / Е. А. Трошина, Д. Г. Бельцевич, М. Ю. Юкина // Проблемы эндокринологии. - 2010.

-                      Т. 56, № 4. - С. 39-43.

  1.  Опухоли хромаффинной ткани (клиника, диагно­стика, хирургическое лечение) / П. С. Ветшев [и др.] // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. - 2002.

-                      № 8. - С. 11-18.

  1.  Мельниченко Г. А. Эндокринология: типичные ошибки практического врача / Г. А. Мельниченко, О. В. Удовиченко, А. Е. Шведова. - М. : Практ. медицина, 2011. - 176 с.
  2.  Роль трехмерного виртуального моделирования и интраоперационной навигации при лапароскопи­ческих вмешательствах на надпочечниках / С. И. Емельянов [и др.] // Эндоскоп. хирургия. - 2009.

-                      № 5. - С. 41-47.

  1.  Цуканов Ю. Т. Боковой внебрюшинный мини­доступ для адреналэктомии / Ю. Т. Цуканов, А. Ю. Цуканов // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. - 2003. - № 9. - С. 7-10.
  2.  Бондаренко В. О. Топографическая диагностика и хирургические вмешательства при гигантских фе- охромоцитомах надпочечника / В. О. Бондаренко, О. Э. Луцевич // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пиро­гова. - 2011. - № 3. - С. 13-18.
  3.  Феохромоцитома : монография / И. И. Дедов [и др.]. - М. : Практ. медицина, 2005. - 216 с.

Адрес для корреспонденции

734003, Республика Таджикистан,

г. Душанбе, ул. Санои, д. 139,

Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии, тел.: +992 91-525-00-55;

e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.,

Садриев Окилджон Немаджонович

об авторах

д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней №2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино, профессор и куратор отделения хирургии сосудов Республи­канского научного центра сердечно-сосудистой хирургии.